Glaucoma

O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo.

Caracteriza-se pela perda progressiva do campo visual, devido a uma atrofia progressiva do nervo óptico, por perda de células nervosas não identificada e, sem tratamento, pode acabar em cegueira.

As alterações provocadas pelo glaucoma podem ser prevenidas por um diagnóstico precoce e um posterior seguimento apertado. Toda a perda de visão no glaucoma é totalmente irreversível.

As lesões glaucomatosas estão relacionadas com o aumento da pressão intraocular e outros fatores. No entanto sendo a pressão ocular o elemento em que podemos atuar, é nela que centramos a nossa atenção.

O olho produz continuamente (no corpo ciliar, órgão situado atrás das iris na periferia) o humor aquoso líquido que passa através da pupila para a parte anterior do olho e é eliminado para a circulação através de orifícios no angulo entre a córnea e iris, chamada malha trabecular. Quando há equilíbrio entre a produção e eliminação, a pressão ocular mantém-se estável. Se houver mais produção do que eliminação, ou a eliminação está dificultada por resistência à passagem do humor aquoso através da malha trabecular, a pressão dentro do olho sobe, superando a pressão de perfusão dos vasos sanguíneos que irrigam o nervo óptico. Como consequência a irrigação deste diminui, as fibras nervosas vão morrendo, com perda progressiva de visão.

A destruição progressiva do nervo óptico, causa inicialmente uma perda lenta, do campo visual periférico, o que passa desapercebido à grande maioria das pessoas. Não detetado vai fechando cada vez mais, até que resta um campo tubular, através do qual ainda pode haver visão nítida. O doente tem muita dificuldade em se orientar, pois vê como se fosse através de um óculo. Acaba mais tarde na perda total da visão.

Na maioria dos casos de glaucoma encontramos um aumento da pressão intraocular, algum grau de atrofia do nervo óptico e perdas de campo visual características.

Tipos de Glaucoma

Geralmente ao fazer o diagnóstico encontramos apenas pressão ocular elevada bilateralmente sem outros sinais, ou um olho com glaucoma mais avançado o outro no início sem sintomatologia. Mais tarde, não sendo tratado torna-se bilateral. Indolor, inicialmente, mais tarde se a pressão for muito elevada com dor surda à volta do olho e na cabeça do mesmo lado.

A perda de visão limita-se inicialmente, do campo visual periférico não identificável no dia a dia. À medida que se acentua o doente apercebe-se que algo não está bem. Bate no ombro de outra pessoa, não vê a ombreira da porta e acaba por consultar o oftalmologista.

O campo visual vai-se apertando até chegar a uma visão tubular caso em que anda pode distinguir objetos, mas longínquos não vendo o que está à sua volta, como se espreitasse por um óculo .Mais tarde acaba  por perder, por completo, a visão.

Existe também o glaucoma de baixa tensão, em que a pressão ocular é normal, mas existem todos os sinais descritos no caso anterior.

O glaucoma agudo ou de ângulo fechado há um aumento abrupto da pressão intraocular, por fecho do ângulo da câmara anterior, devido à dilatação da pupila. Acontece que sendo o ângulo suficientemente estreito o tecido da iris acaba por fechar a malha trabecular, como se disse, está situada no vértice desse angulo, fazendo assim, de forma aguda, subir imenso a pressão ocular, pela impossibilidade de escoamento do humor aquoso. O doente tem dores muito fortes quase impossíveis de suportar, o olho muito vermelho por congestão dos vasos sanguíneos superficiais, a pupila está dilatada. Tipicamente este tipo de glaucoma ocorre em olhos com um segmento anterior pequeno (hipermetropes) e cristalinos grandes (volume aumentado como pode acontecer com a opacificação do cristalino pela idade, em casos com de câmara anterior pequena).

O glaucoma secundário resulta de doenças oculares que acabam de uma forma ou outra causar glaucoma. É o caso que falamos anteriormente do aumento de volume do cristalino por catarata, o uso prolongado de esteroides causando em um glaucoma semelhante ao crónico simples.

Quando há dispersão do pigmento da íris, e este se deposita na região da malha trabecular pode dar origem a um glaucoma pigmentar, semelhante na sua evolução ao glaucoma crónico simples.

O glaucoma neovascular resulta formação de novos vasos sanguíneos, na iris atingindo a malha trabecular, impedindo a eliminação do humor aquoso. Está geralmente associado a doenças vasculares da retina, como a retinopatia diabética e as oclusões venosas. O glaucoma secundário é geralmente muito difícil de tratar, pois as alterações anatómicas são muito acentuadas.

O glaucoma congénito é um caso especial, detetado à nascença, pois são bebés que nascem com olhos muito grandes (buftalmos).

Numa fase inicial do glaucoma, os sintomas são praticamente inexistentes ou impercetíveis. A progressão da doença faz-se de forma “silenciosa”.

Sintomas e sinais como olhos vermelhos, olhos lacrimejantes, fotofobia (sensibilidade à luz), dor ocular e dor de cabeça são frequentes em pacientes com glaucoma. Como se referiu o glaucoma pode passar sem ser diagnosticado mesmo em fases já avançadas, se nunca consultou o oftalmologista, sendo inicialmente a perda de visão parcial de um olho, não é detetada pelo doente. É, pois, muito importante a partir dos quarenta anos sobretudo havendo história familiar, consultar o oftalmologista.

A idade, os indivíduos de mais de 40 anos com história familiar de glaucoma, a miopia e hipermetropia fortes, a diabetes associada ou não à retinopatia diabética, a uveíte (doença inflamatória da úvea, a parte escura da camada média do olho e que 90% das vezes é de causa desconhecida) e o tratamento prolongado com corticoides localmente ou por via oral, são fatores de risco conhecidos.

Como já foi referido o diagnostico precoce no glaucoma é importantíssimo.

Perante um quadro clínico de glaucoma é importante avaliar, além da pressão intraocular, as alterações do nervo óptico e verificar a existência de alterações campimétricas, ou seja, o campo visual.

Existem diversos fatores que podem influenciar os níveis de pressão intraocular. Na presença de uma espessura corneana central alta, o valor da pressão poderá estar falsamente aumentado, por outro lado, uma espessura diminuída pode conduzir a uma subestimação da mesma. É importante conhecer a paquimetria (medição da espessura da córnea) corneana do paciente, a ser considerada na medição da pressão ocular (tonometria).

É muito importante realizar uma avaliação funcional e estrutural, pois nestes doentes, antes de serem detetadas alterações no campo visual já existe uma perda considerável de células ganglionares (células de ligação entre os fotorreceptores e o cérebro e cujos axónios formam o nervo óptico), isto é, as alterações estruturais precedem as alterações funcionais.

De forma a avaliar as alterações estruturais observa-se o disco óptico (zona circular do fundo ocular onde se juntam os referidos axónios para formar o nervo óptico), especificamente a escavação e coloração, através de uma oftalmoscopia (observação direta) ou retinografia.

O estudo da espessura da camada de fibras nervosas da retina e da papila (o disco óptico) e da sua escavação (o grau de perda está diretamente relacionado com a escavação da papila) realiza-se uma tomografia de coerência ótica (OCT). Este exame permite estudar com precisão a perda relativa de fibras nervosas e a sua localização. Posteriormente confronta-se com o estudo do campo visual, para termos a certeza da perda real, já que ambos estão sujeitos a falsos resultados.

As alterações campo visual, devem ser estudadas regularmente através da realização da perimetria estática computorizada, ou por campimetria cinética (ou campimetria de Goldman). Qualquer delas serve par avaliar os defeitos iniciais e permite o seguimento comparativo ao longo o tempo da evolução.

Deve entender-se que qualquer tipo de tratamento de glaucoma, mesmo cirúrgico, tem como único objetivo controlar a pressão ocular, dado que é o único fator que podemos tentar controlar.

No glaucoma de ângulo aberto, o tratamento é inicialmente médico, com aplicação de colírios hipotensores, coadjuvado ou não, por tratamento laser, SLT (trabeculoplastia por laser) realizado com Laser YAG. Este tratamento permite abrir a malha trabecular ou trabéculo, que no glaucoma crónico oferece resistência à eliminação do humor aquoso fazendo com que a pressão aumente. Utiliza-se esta técnica quando os colírios hipotensores não são suficientes para baixar a pressão ocular para valores aceitáveis ou quando a reação local aos mesmos os torna impossíveis de tolerar. É também nalguns casos usado como tratamento inicial. Em situações mais difíceis de controlar a pressão ocular, recorre-se à cirurgia e noutros ainda pode recorrer-se à fotocoagulação do corpo ciliar.

O tratamento do glaucoma de angulo fechado, é cirúrgico ou por Laser YAG, que é, hoje em dia, a técnica preferencial. A iridotomia, consiste em abrir um orifício na iris, conseguindo criar um bypass para o humor aquoso o que faz voltar a pressão ao normal em casos agudos. De forma profilática, pode também realizar-se nos casos suspeitos de angulo fechado (ou estreito), passiveis de virem a ter um episódio agudo.

A cirurgia clássica para o tratamento do glaucoma é a trabeculectomia. Nesta cirurgia cria-se um bypass à eliminação do humor aquoso mediante a recessão de uma pequena parte da malha trabecular, para uma eliminação mais fácil do humor aquoso e um abaixamento significativo da pressão ocular. Modernamente, de forma a simplificar a cirurgia e com menos complicações, são colocados pequenos implantes (pequenos tubos) através da parede do olho, atravessando a malha trabecular. Isto simplifica a criação do bypass.

Existe um outro tratamento não invasivo que permite uma atrofia de parte do corpo ciliar conseguindo assim o abaixamento da pressão ocular (pois há menos produção de humor aquoso), a ciclopast por ultrassons. Não é isento de complicações, um terço dos doentes não tem qualquer resposta ao tratamento, mas parece conseguir uma redução de 30% da pressão intraocular, nos restantes doentes.

No glaucoma, nos casos em que o tratamento médico por colírios ou laser, não consegue baixar a pressão ocular para valores aceitáveis, ou quando o doente não segue o tratamento devidamente, por qualquer razão aceitável, está indicada a cirurgia para a controlar.